SAĞLIK SİGORTASI ANA TEMİNATI: AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Bir önceki 3 bölümlük yazı dizimizde sağlık sigortası ana teminatı olan “Yatarak Tedavi Teminatı”nı detaylı bir şekilde anlatmıştık. Şimdi ise yatarak tedavi teminatının yanı sıra alabileceğiz en önemli teminat olan “Ayakta Tedavi Teminatı”nı ve buna bağlık ek teminat ve hizmetleri anlatmaya çalışacağız.

Öncelikle yazımız içinde geçecek olan “Teminat Limiti”, “Ödeme Yüzdesi”  ve “Katılım Payı” ifadelerine açıklık getirelim:

Teminat Limiti: Poliçenizde her bir teminat için ödenebilecek azami yıllık brüt tazminat tutarıdır. Bu seçeceğiniz poliçe özelliklerine göre limitsiz ya da belirlenmiş bir yıllık limit de olabilir.

Ödeme Yüzdesi: Poliçenizde her bir teminat için belirtilen ve sigortacının ödemekle sorumlu olduğu oranı ifade eder.

Katılım Payı: Poliçenizde her bir teminat için belirtilen ödeme yüzdesinden artakalan kısmın sigortalı tarafından üstlenildiği oranı ifade eder.

Evet nedir bu Ayakta Tedavi Teminatı ve neleri kapsar?

Ayakta Tedaviler: Sigortalının bir şikayeti sonrasında hastane veya doktora başvurarak teşhis ve tedavisinin yapılabilmesi için uygulanan, hastanede yatmayı gerektirmeyen tüm doktor muayene, ilaç, fizik tedavi, röntgen, laboratuvar tetkikleri ve ileri tanı yöntemlerine ait giderler poliçede tercih edilmeleri kaydıyla, belirtilen “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri kapsamında karşılanır.

Ayakta Tedavi modülünde yurtdışı teminatı tercih edilmiş ise, yurtdışındaki tedaviler poliçede belirtilen limit ve ödeme yüzdesi ile geçerlidir.

Şimdi bu ayakta tedavi teminatı içinde geçen başlıkları tek tek açıklayalım:

Doktor Muayene: Sigortalının bir hastalık, rahatsızlık veya kaza nedeniyle tanı ve tedavisi için doktor tarafından yapılacak muayeneleri ile ilgili giderler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen koşullarda, teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

İlaç: Doktor tarafından sigortalının tedavisi için gerekli görülen ilaçlar ile ilgili giderler Poliçe Özel Şartları dahilinde kullanımının poliçe süresi içerisinde olması her bir ilaç kalemi için en fazla 30 günlük doz olacak şekilde, bu teminat kapsamında poliçede belirtilen koşullarda, teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

Ancak tedaviyi üstlenen doktor tarafından rapor ile sürekli kullanılması gerektiği belirtilen ilaçlar, Poliçe Özel Şartları dahilinde, kullanımının poliçe süresi içerisinde olması ve Sigortacı tarafından onaylanması halinde 90 günlük dozlar halinde reçete edilebilir.

Poliçe kapsamında yazılan ilaçları “Allianz Akılı Reçete Sistemi” ile anlaşmalı eczanelerden almak çok kolay. Doktor tarafından yazılan uzun süreli ilaçlar için de tekrar reçete yazdırmadan sadece TC kimlik kartınızla anlaşmalı eczanelerden kolaylıkla alabilirsiniz.

Aşılar:

Çocukluk çağı rutin aşıları;

0-1 yaş için 3 doz Rotavirüs,

0-2 yaş için 2 doz, 3-11 yaş için 1 doz Meningokok,

0-3 yaş için 2 doz Hepatit A,

0-6 yaş için 4’er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus İnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 2’er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, 1’er doz Su Çiceği , BCG (Verem),

0-9 yaş için 4 doz Pnömokok, 2 doz Grip aşısı olarak belirlenmiştir.

Yetişkinlerde aşılar;

1 doz Hepatit A,

3 doz Hepatit B,

9-26 yaş arası kadınlarda 3 doz HPV (rahim ağzı kanseri),

1 doz Pnömokok,

1 doz Grip aşısı olarak belirlenmiştir.

Bunlara ek olarak; Kuduz ve Tetanoz aşıları da her yaş grubu için kapsam dahilindedir.

Yukarıda belirtilen aşılar, “İlaç” teminatı kapsamında poliçede belirtilen “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Fizik tedavi uzmanı tarafından tedavi planı düzenlenen ve Sigortacı tarafından onaylanan fizik tedavi ve rehabilitasyon ile ilgili giderler ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın poliçe şartlarında, teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

Röntgen ve Laboratuvar Tetkikleri: Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun tetkik isteminde belirttiği kan, idrar tetkikleri gibi laboratuvar tetkikleri ile röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

Bu tanı yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamındadır.

İleri Tanı Yöntemleri: Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun tetkik isteminde belirttiği bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yapılan ultrasonografik tetkikler, MR, nükleer tıp, her türlü biyopsiler Smear-yayma, punch veya iğne biyopsisi gibi yöntemler ile tanı amaçlı yapılan küretajlar bu teminatın kapsamında “Ayakta Tedaviler” teminat limiti ve ödeme yüzdeleri dahilinde karşılanır.

Karaciğer, böbrek, beyin, mediastinoskopik akciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkartılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, “Sağlık Hizmet Tarife” birimi dikkate alınarak daha önceki yazımızda ele aldığımız Yatarak Tedavi Teminatı içinde bulunan Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında karşılanır.

Anjiografi (Koroner Anjiografi Ameliyat teminatı kapsamında karşılanır) ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yapılan biyopsi ile gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler dahil) ile ilgili giderler de “İleri Tanı Yöntemleri” teminatı kapsamında karşılanır.

Bu tanı yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın bu teminat kapsamındadır.

Yukarıda belirtilmeyen tanı yöntemlerine ait diğer giderler ise “Röntgen ve Laboratuvar Tetkikleri” teminatı kapsamında karşılanır.

“Ayakta Tedavi Teminatı”nın da sonuna geldik. Bu yazımızda da Ayakta Tedavi Teminatı ve ek teminatlarının açıklamalarını yapmaya çalıştık. Bir sonraki yazımız “Hamilelik ve Doğum Teminatı ile “Allianz Bebek” konularında olacak. Hamilelik-Doğum Teminatı neleri karşılar, ek teminatları nedir, gebelik rutin kontrolleri poliçe kapsamına girer mi, doğan bebeğin poliçeye alınma süreleri ve şartları ile erken doğum risklerine karşı poliçedeki teminatlarınızı açıklamaya çalışacağız.

Sağlıklı günler dileriz…